医疗保障基金是广大人民群众的看病钱、救命钱，使用安全事关广大人民群众的切身利益，事关医疗保障制度的健康持续发展，事关国家的长治久安。为持续巩固《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传成效，筑牢医保基金安全防线，强化参保人员法治意识，区医保局选取了5起参保个人相关典型案例，涉及参保人员冒名就医、为他人开药等违法违规行为。这些行为严重扰乱了医疗保障管理秩序，危害了广大人民群众的切身利益，依法依规应予以严肃处理。

　　区医保局提醒每一家定点医药机构、每一位参保人员，维护医保基金安全事关你我，如发现违法违规行为请及时投诉举报，举报电话010-89685763。对于举报欺诈骗取医保基金行为的，一经查实，将根据查实金额的一定比例对举报人予以最高10万元奖励。

　　案例一： 王某使用本人社保卡为他人开药

　　2019年7月，区医保局通过“北京市医疗保险费用审核结算信息系统”实时监控，发现参保人员王某于2019年7月在某定点医疗机构就医，主要诊断为糖尿病、高血压、冠心病、脑梗死等，但其既往史无相关疾病及诊断依据。经核查，参保人王某用其本人医保凭证，以自己的名义为母亲开取了治疗脑梗死、冠心病、高血压的药品。王某的行为共造成医保基金损失3644.62元。区医保局对王某的行为依法依规进行处理，追回违规费用3644.62元。

　　案例二： 周某使用本人社保卡为他人开药

　　2021年12月，区医保局通过“北京市医疗保险费用审核结算信息系统”筛查门诊大额支付满2万元人员情况，发现参保人周某于2013年至2021年期间，在缺少相关疾病诊断依据的情况下，长期规律使用其本人医保凭证开取糖尿病用药3种及高血压用药1种。经核查，周某无糖尿病、高血压等疾病，因其婆婆患有糖尿病、高血压、脑梗塞、冠心病，城乡居民医疗保险报销额度低，自己是城镇退休职工，报销比例和额度相对较高，所以用自己的医保凭证开取糖尿病、高血压的药品给婆婆服用。周某的行为共造成医保基金损失30715.96元。区医保局对周某的行为依法依规进行处理，追回违规费用30715.96元。

　　案例三：杜某使用本人社保卡为家人开药

　　2022年2月，区医保局通过“北京市医疗保险费用审核结算信息系统”筛查门诊大额支付满2万元人员情况，发现参保人杜某于2021年12月在某医院就诊，诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、多发性脑梗死等，并给予注射用奥扎格雷钠、苦碟子注射液静脉治疗，但既往史无相关疾病及诊断依据。经核查，杜某无法提交冠状动脉粥样硬化性心脏病、多发性脑梗死诊断依据，承认其在无相关疾病的情况下，用其本人医保凭证以自己的名义为家人开取治疗上述慢性疾病的药品。杜某的行为共造成医保基金损失4060.09元。区医保局对杜某的行为依法依规进行处理，追回违规费用4060.09元。

　　案例四：罗某冒名就医

　　2022年3月，区医保局通过“北京市医疗保险费用审核结算信息系统”实时监控，发现参保人员王某在2021年至2022年期间，多次在同一时间段到不同属地定点医疗机构就医，并在某医疗机构门诊开取药品及中医、理疗项目治疗。经核查，王某曾由亲戚罗某陪同去过某医疗机构就诊，之后罗某擅自利用王某医保凭证冒名就医，开取药品及中医、理疗项目，造成医保基金损失9461.87元。区医保局对王某的行为依法依规进行处理，追回违规费用9461.87元。

　　案例五：张某冒名就医

　　2022年5月，区医保局通过“北京市医疗保险费用审核结算信息系统”筛查门诊大额支付满2万元人员情况，发现参保人员李某于2022年1月至5月在某定点医疗机构门诊开取药品不规律。经核查，参保人员李某因出国探亲，将其本人医保凭证交给家人张某保管，之后张某擅自利用参保人李某医保凭证冒名就医，到某定点医疗机构门诊开取药品，造成医保基金损失1395.35元。区医保局对李某的行为依法依规进行处理，追回违规费用1395.35元。

　　区医保局提供